PRAC preporučio nove mjere kako bi se izbjegla izloženost lijekovima koji sadrže topiramat tijekom trudnoće
05.09.2023.
Daljnja ograničenja primjene; uvodi se program za prevenciju trudnoće
Povjerenstvo za ocjenu rizika na području farmakovigilancije (PRAC) pri Europskoj agenciji za lijekove (EMA) preporučilo je nove mjere kako bi se izbjegla izloženost djece in utero (u maternici) lijekovima koji sadrže topiramat, s obzirom na to da ovi lijekovi mogu povećati rizik od neuroloških razvojnih poremećaja nakon izloženosti tijekom trudnoće. Od ranije je poznato da topiramat može uzrokovati ozbiljne urođene mane kada se primjenjuje tijekom trudnoće.
U Europskoj uniji (EU) se lijekovi koji sadrže topiramat primjenjuju u liječenju epilepsije i prevenciji migrene. U nekim se državama EU-a ovi lijekovi koriste u kombinaciji s fenterminom za smanjenje tjelesne mase. Trenutačno se topiramat ne smije primjenjivati za prevenciju migrene ili kontrolu tjelesne mase tijekom trudnoće, a bolesnice koje mogu zatrudnjeti moraju koristiti učinkovitu metodu kontracepcije dok primjenjuju topiramat.
Za bolesnice koje primjenjuju topiramat u liječenju epilepsije, PRAC sada preporučuje da se lijek ne smije koristiti tijekom trudnoće, osim ako nema drugog prikladnog liječenja.
PRAC također preporučuje dodatne mjere u obliku programa prevencije trudnoće, kako bi se izbjegla izloženost djece topiramatu in utero. Ovim će se mjerama informirati sve žene ili djevojke koje mogu imati djecu o rizicima primjene topiramata tijekom trudnoće i potrebi izbjegavanja trudnoće dok se topiramat primjenjuje.
Zdravstveni radnici trebaju osigurati da su sve bolesnice koje mogu zatrudnjeti u potpunosti svjesne rizika primjene topiramata tijekom trudnoće. Potrebno je razmotriti alternativne terapijske opcije te barem jednom godišnje ponovo procijeniti potrebu za liječenjem topiramatom.
Informacije o lijeku za lijekove koji sadrže topiramat bit će ažurirane kako bi se dodatno naglasili rizici i mjere koje je potrebno provesti. Bolesnicama i zdravstvenim radnicima bit će dostupni edukacijski materijali vezano uz rizike primjene topiramata tijekom trudnoće, a kartica za bolesnika bit će dostupna uz svako pakiranje lijeka. Na vanjsko pakiranje lijeka bit će dodano vidljivo upozorenje.
Ove preporuke uslijedile su nakon PRAC-ove ocjene dostupnih podataka, uključujući tri nedavna opservacijska ispitivanja [1][2][3]. Dva ispitivanja, koja su koristila uglavnom iste skupove podataka, upućuju na to da djeca koja su rođena od majki s epilepsijom te koja su bila izložena topiramatu in utero mogu imati dva do tri puta veći rizik od neuroloških razvojnih poremećaja, posebno poremećaja iz spektra autizma, intelektualne poteškoće ili poremećaj pažnje s hiperaktivnošću (engl. attention deficit hyperactivity disorder, ADHD), u usporedbi s djecom rođenom od majki s epilepsijom koje nisu primjenjivale antiepileptike. Treće ispitivanje nije pokazalo povećani rizik od navedenih ishoda u djece rođene od majki koje su koristile topiramat tijekom trudnoće, u usporedbi s djecom rođenom od majki s epilepsijom koje nisu primjenjivale antiepileptike.
PRAC je tijekom ove ocjene potvrdio poznat povećani rizik od urođenih mana i usporenog rasta nerođenog djeteta kada su majke primjenjivale topiramat tijekom trudnoće. Urođene mane mogu se pojaviti u 4 do 9 na svakih 100 djece rođenih od majki koje su primjenjivale topiramat tijekom trudnoće, u usporedbi s 1 do 3 na svakih 100 djece rođenih od majki koje nisu primjenjivale ovakvu terapiju. Nadalje, oko 18 na svakih 100 djece bilo je manje veličine i imalo je manju masu od očekivane pri rođenju kada su majke primjenjivale topiramat tijekom trudnoće, u usporedbi s 5 na svakih 100 djece rođenih od majki bez epilepsije koje nisu primjenjivale antiepileptike.
Tijekom ove ocjene PRAC je zatražio savjet od grupe stručnjaka, predstavnika bolesnika te liječnika specijalista.
Nositelji odobrenja za lijekove koji sadrže topiramat moraju provesti ispitivanje o korištenju lijekova (engl. drug utilisation study, DUS), kao i anketiranje zdravstvenih radnika i bolesnika kako bi se ocijenila učinkovitost novih mjera.
Preporuke PRAC-a bit će proslijeđene Koordinacijskoj grupi za postupak međusobnog priznavanja i decentralizirani postupak za humane lijekove (CMDh), koja će usvojiti konačno mišljenje pri EMA-i.
Informacije za bolesnike
- Izloženost topiramatu in utero (u maternici) može dovesti do urođenih mana u djece te izložena novorođenčad može biti manja i imati manju masu od očekivane kod rođenja. Izloženost topiramatu u maternici također može povećati rizik od poteškoća u razvoju funkcije mozga, poput poremećaja iz spektra autizma, intelektualne poteškoće ili ADHD.
- U slučaju trenutačne ili moguće trudnoće, postoje važna ograničenja za primjenu topiramata:
- U slučaju trudnoće, topiramat se ne smije koristiti za prevenciju migrene ili regulaciju tjelesne mase. Žene koje mogu zatrudnjeti ne smiju primjenjivati topiramat za navedena stanja, osim ako koriste visoko učinkovite metode kontracepcije.
- Žene koje boluju od epilepsije ne smiju koristiti topiramat ako su trudne, osim ako nema drugih terapijskih opcija kojima se može učinkovito kontrolirati napadaje.
- Žene reproduktivne dobi koje boluju od epilepsije ne smiju koristiti topiramat, osim ako primjenjuju visoko učinkovite metode kontracepcije. U slučaju planiranja trudnoće, pri čemu je topiramat jedina terapijska opcija sa zadovoljavajućom kontrolom napadaja, potrebno je obratiti se liječniku koji će pružiti informacije o rizicima primjene topiramata tijekom trudnoće te o rizicima od napadaja tijekom trudnoće.
- Ženama reproduktivne dobi koje boluju od epilepsije liječnik će prije početka primjene topiramata te najmanje jednom godišnje tijekom liječenja pružiti informacije o rizicima primjene topiramata tijekom trudnoće.
- Žene koje mogu zatrudnjeti trebaju uvijek koristiti učinkovitu metodu kontracepcije sve dok primjenjuju topiramat. Za sva pitanja o odabiru prikladne metode kontracepcije potrebno je obratiti se liječniku.
- U slučaju planiranja trudnoće potrebno je obratiti se liječniku. Učinkovita metoda kontracepcije ne smije se prekidati sve dok bolesnica nije sa svojim liječnikom razgovarala o drugim terapijskim opcijama. U slučaju da bolesnica primjenjuje topiramat u liječenju epilepsije, terapija se ne smije prekidati bez savjetovanja s liječnikom, s obzirom na to da bi nagli prekid terapije mogao naštetiti bolesnici ili nerođenom djetetu.
- U slučaju trudnoće ili sumnje na trudnoću, potrebno je odmah obavijestiti liječnika.
- U slučaju bilo kakvih pitanja potrebno je obratiti se liječniku.
Informacije za zdravstvene radnike
- Već je dobro poznato da topiramat može uzrokovati velike kongenitalne malformacije i restrikciju fetalnog rasta ako se primjenjuje u trudnoći. Nedavni podaci također upućuju na moguće povišen rizik od neuroloških razvojnih poremećaja nakon što je topiramat primjenjivan u trudnoći.
- U prevenciji migrene i kontroli tjelesne mase topiramat je kontraindiciran za primjenu tijekom trudnoće. Primjena topiramata mora se prekinuti ako bolesnica zatrudni ili planira trudnoću. Žene reproduktivne dobi trebaju koristiti visoko učinkovitu kontracepciju tijekom liječenja topiramatom i najmanje 4 tjedna nakon prestanka primjene topiramata.
- U liječenju epilepsije topiramat je kontraindiciran za primjenu tijekom trudnoće, osim ako nema prikladne druge terapijske opcije. Topiramat je također kontraindiciran za primjenu u žena reproduktivne dobi koje boluju od epilepsije, a koje ne primjenjuju visoko učinkovite metode kontracepcije. Jedina iznimka su žene za koje ne postoji prikladna alternativa i koje planiraju trudnoću te su u potpunosti informirane o rizicima primjene topiramata tijekom trudnoće.
- Neovisno o indikaciji, topiramat se može koristiti u žena reproduktivne dobi samo ako su ispunjeni sljedeći uvjeti iz programa prevencije trudnoće:
- napravljen je test na trudnoću prije početka terapije
- provedeno je savjetovanje o rizicima primjene topiramata te je naglašena potreba za korištenje visoko učinkovitih metoda kontracepcije tijekom liječenja
- procjena trenutačne terapije najmanje jednom godišnje popunjavanjem obrasca o svjesnosti rizika. Kako bi se potvrdilo da su poduzete prikladne mjere, bolesnice i propisivači trebaju ispuniti ovaj obrazac prije početka terapije te na svakoj godišnjoj procjeni, kao i u slučaju da bolesnica planira trudnoću ili je zatrudnjela. Potrebno je osigurati da je bolesnica u potpunosti informirana te je razumjela rizike i poduzete mjere.
- Primjena topiramata u žena reproduktivne dobi treba biti započeta te se nadzirati od strane liječnika s iskustvom u liječenju epilepsije ili migrena. Liječenje topiramatom/fenterminom treba se voditi od strane liječnika s iskustvom u kontroli tjelesne mase. Druge terapijske opcije trebaju se uzeti u obzir, a potreba za liječenjem treba se ponovo procjenjivati najmanje jednom godišnje. Liječenje koje je u tijeku treba se ponovo procijeniti kako bi se utvrdilo jesu li poduzete sve navedene mjere.
Pismo zdravstvenim radnicima (engl. direct healthcare professional communication, DHPC) bit će poslano zdravstvenim radnicima koji propisuju, izdaju ili primjenjuju ove lijekove. Pismo će također biti objavljeno na internetskim stranicama HALMED-a.
Više o lijeku
Topiramat se primjenjuje samostalno ili u kombinaciji s drugim lijekovima u prevenciji epileptičkih napadaja te prevenciji migrenskih glavobolja. U nekim se državama EU-a također primjenjuje za smanjenje tjelesne mase u fiksnoj kombinaciji s fenterminom.
U Republici Hrvatskoj topiramat je dostupan u sljedećim lijekovima:
Ovi su lijekovi nacionalno odobreni te se izdaju temeljem liječničkog recepta.
Lijekovi koji sadrže kombinaciju topiramata i fentermina nisu odobreni u Republici Hrvatskoj.
Više o postupku
Ocjena lijekova koji sadrže topiramat pokrenuta je na zahtjev Francuske agencije za lijekove, prema članku 31. Direktive 2001/83/EC. Ova je ocjena povezana s ocjenom sigurnosnog signala, koja je započela u srpnju 2022. te je završena u rujnu 2022. godine.
Ocjenu provodi PRAC, povjerenstvo odgovorno za ocjenu sigurnosnih pitanja koja se odnose na lijekove za liječenje ljudi, koje će usvojiti niz preporuka. S obzirom na to da su lijekovi koji sadrže topiramat odobreni nacionalnim postupkom u nekim državama članicama, preporuke PRAC-a bit će proslijeđene Koordinacijskoj grupi za postupak međusobnog priznavanja i decentralizirani postupak za humane lijekove (CMDh), koja će usvojiti konačno mišljenje pri EMA-i. CMDh je tijelo koje predstavlja države članice EU-a te Island, Lihtenštajn i Norvešku. Odgovorno je za osiguravanje usklađenih sigurnosnih standarda za lijekove odobrene nacionalnim postupcima na području EU-a.
Više informacija o sjednici PRAC-a održanoj od 28. do 31. kolovoza 2023. godine možete pronaći ovdje.
[1] Bjørk M, Zoega H, Leinonen MK, et al. Association of Prenatal Exposure to Antiseizure Medication With Risk of Autism and Intellectual Disability. JAMA Neurol. 2022 Jul 1;79(7):672-681. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.1269.
[2] Dreier JW, Bjørk M, Alvestad S, et al. Prenatal Exposure to Antiseizure Medication and Incidence of Childhood- and Adolescence-Onset Psychiatric Disorders. JAMA Neurol. 2023 Jun 1;80(6):568-577. doi: 10.1001/jamaneurol.2023.0674.
[3] Hernandez-Diaz S, Straub L, Bateman B, et al. Topiramate During Pregnancy and the Risk of Neurodevelopmental Disorders in Children. In: ABSTRACTS of ICPE 2022, the 38th International Conference on Pharmacoepidemiology and Therapeutic Risk Management (ICPE), Copenhagen, Denmark, 26-28 August, 2022. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2022; 31 Suppl 2:3-678, abstract 47.
